История военно-полевой хирургии
изобилует поучительными примерами, свидетельствующими о том, что развитие ее всегда зависело не только от прогресса медицины вообще, но и от состояния военной науки и условий ведения боевых операций.

Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма поучительный раздел истории хирургии, изложение которого можно начать с глубокой древности. Помощь раненым врачами оказывалась в войсках Вавилонии и Древнего Египта (существовали учреждения, напоминающие перевязочные пункты), в легионах римлян и фалангах афинян, в дружинах русских князей.

В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и в исторических произведениях врачей юго-восточных стран описаны операции удаления наконечников стрел и способы лечения различных ран. В книге "Аюрведа" (означает "знание жизни"), которая, по преданиям, написана или записана жрецом Сушрутой, обстоятельно изложена глава о распознавании и удалении из тела наконечников стрел, причем упоминается даже о том, что металлические наконечники удаляют с помощью магнита. Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми, сухожильными нитями и конским волосом. Кишечные раны соединялись челюстями черных муравьев, тела которых отрывались после того, как муравей схватывал сближенные края кишечной раны.

В войсках Древнего Китая при лечении ран употреблялись вяжущие средства, в частности отвар женьшеня. При ранении брюшной полости рекомендовались вправление выпавших кишок и зашивание раны нитями из коры тутового дерева. При лечении открытых переломов извлекались свободные осколки кости.

Во время Троянской войны среди войсковых врачей имелись хирурги и врачи по внутренним болезням. Они пользовались большим доверием в войсках и высоко ценились ("Опытный врач драгоценнее многих других человеков". "Илиада", песнь 9-я).

В войсках Древнего Рима также были врачи, причем имеются сведения о том, что существовали и определенные организационные формы и даже штатные медицинские учреждения (госпитали, которые развертывались по одному на каждые 5—6 легионов. В них работали лечащие врачи и "инструментарии" - фельдшера).

В войсках Тиберия (14—37-е годы н.э.) раненых лечили в специальных лазаретах. В каждом легионе, состоящем из десяти когорт, имелся врач легиона и по одному врачу в каждой когорте. Во флоте на каждой триреме находился врач.

Во многих исторических документах обнаруживаются указания на то, что помощь раненым русским воинам оказывалась и в те отдаленные времена, причем в этом деле существовала некая система, конечно, соответствующая уровню развития медицины того времени. Так, на древней миниатюре изображена сцена оказания помощи князю Андрею Боголюбскому (1149 г.), получившему ушибы в битве с половцами. В старинных книгах и житиях имеются описания состояния раненых, которое напоминает шок: человек становится "аки мертв, весь трясется, холодеет; придя в сознание, просит пить". Для остановки кровотечения применялся "повраз" — жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" — ручные платки, которые еще при Ярославле Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках существовали и средства эвакуации раненых: носилки, волокуши и сани, причем последние ценились особенно высоко, так как на них раненых перевозили с большим "покоем и бережением". Перевозка раненых производилась и на носилках, которые укреплялись на двух лошадях — "межи конь".

Наиболее ранним сочинением, в котором описан способ лечения ран, является изданная в 1460 г. в Германии "Книга лечения перевязками" Генриха фон Пфольспеунда. В этой книге описаны способы зашивания ран, в частности ран брюшной стенки, и даже способ соединения концов поврежденной кишки с помощью серебряной трубочки. Учение об огнестрельных ранах изложено было и в книге И. Брауншвейга, изданной в 1497 г., которое пронизано убеждением в том, что все огнестрельные раны "отравлены" порохом, и в соответствии с этим рекомендуются крайне своеобразные способы лечения. Так, в частности, приводится следующая рекомендация: "Если кто ранен из ружья и порохом рана отравлена, то возьми веревку волосяную и протолкни ее через простреленное отверстие и протягивай ее туда и обратно на все лады, и тогда ты добьешься выхода пороха из раны; тогда рана не будет гноиться". Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов в течение нескольких столетий бороться с этим загрязнением, для чего выжигали раны каленым железом или заливали их кипящим маслом. Иногда искусственно вызывали нагноение ран, применяя едкие вещества и очистительные пластыри. Лечение огнестрельных ран изложено в "Полевой книжке врача", написанной Гансом Гередорфом в 1517 г. В ней уже имеется описание способа перевязки сосудов в ране. Огнестрельные раны очищаются от пороха горячим конопляным маслом, которое вливается в рану. Раны расширяются и тампонируются для того, чтобы оставшиеся частицы пороха вышли наружу.

В 1597—1598 гг. Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее представление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (порохом), но и ушиблена, размозжена и обожжена.

Хирурги XV—XVI и даже XVII вв., наблюдая необычное течение ран, нанесенных огнестрельным оружием, и имея возможность сравнивать течение их с заживлением ран, полученных от холодного оружия, постоянно убеждались в том, что огнестрельные раны заживают позже, дают множество осложнений и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом, тем более что при выстрелах с близких расстояний, по-видимому, порох и пыжи действительно часто обнаруживались в ранах.

Французский хирург XVI в. Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX) объяснял особенности течения огнестрельных ран большим числом размозженных тканей. При ампутации конечностей Паре впервые применял лигирова-ние сосудов взамен их прижигания или сдавления. Амбруаз Паре заботился о том, чтобы при лечении огнестрельных ран осуществлялся свободный отток гноя из них и не был бы пропущен момент, когда начнется нагноение. Он впервые применил элементы хирургической обработки: "Необходимо, чтобы член хирургического братства при ранении быстро и незамедлительно расширил рану, если только область ее расположения это позволяет".

Знаменитый немецкий хирург Парацельс (1491 —1541) полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая: "... швы долго держать не могут, они нагнаиваются, после чего все остается так, как было раньше (до швов)... В зашитых ранах "возникают гнилостное истечение и болезнь". С самой раной Парацельс рекомендовал обращаться нежно и содержать ее в чистоте. Парацельс считал, что не следует всегда стремиться к извлечению пуль, так как они без вреда могут пребывать в теле до 20 и более лет.

"Раневой" врач М. Пурман (1649—1711) высказывал предположение о возможности переливания крови, за что еще спустя столетие осуждался учеными-медиками.

В 1616 г. в списках Государственного разряда уже упоминаются полковые врачи, а военачальникам назначается особая сумма на медицинские расходы. Военные врачи в полках русской армии имели специальные сумки ("монастырки"), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки навощенные, иглы, "прыскала" (шприцы), корпия ("пух, наскребный от чистого плата"), "зелия" кровоостанавливающие и наркотические (мандрагора, "афиян" — опий). С поля боя раненые доставлялись к стану, в котором развертывались шатры, вдали от боя и близко к воде.

В XVIII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685—1770) — хирург-консультант армии Людовика XV, выступил в пользу активного хирургического лечения огнестрельных ран. Представляет интерес метод А. Ледрана, рекомендовавшего производить первичные разрезы ран для того, чтобы расширить узкую раневую щель и, превратив рану в широкую конусовидную полость, предотвратить осложнения, которые, по его мнению, возникают в результате задержки раневого отделяемого.

Известный хирург армии Фридриха Великого Иоганн Бильгер (1720—1786) был принципиальным противником ампутаций конечностей и доходил до полного отрицания этой операции. Испещряя конечность при возникавших осложнениях многочисленными разрезами, он считал, что даже почти совершенно "отстреленные" конечности зарастают лучше и менее опасны, чем первичные ампутации.

Интересно отметить, что в русской армии того времени также велась борьба с широким применением ампутаций конечностей, что даже нашло отражение в воинском уставе Петра Первого, где было сказано следующее: "Отсечение руки, или ноги, или какой тяжелой операции без доктора или штаб-лекаря отсекать не должно, а должно с их совету как болящего лучше лечить".

Становление медицины и хирургии в России организационно оформилось в 1707 г. В этом году по указу Петра I в Москве был открыт первый госпиталь (ныне Главный военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) с лекарской школой, положившей начало высшему медицинскому образованию в России. Руководителем этой школы на протяжении 27 лет был доктор медицины Н. Л. Бидлоо, который одновременно преподавал анатомию и хирургию. В 1710 г. он написал первый в России учебник по хирургии "Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре", а также впервые с благоприятным исходом произвел ушивание выпавших в рану передней брюшной стенки поврежденных участков печени, сальника и петель тонких кишок (1716). Он оставил рукописные учебники: "Зерцало анатомии", "Анатомический театр", "Сокровище медико-практических лекций".

Через 9 лет такие же госпиталь и школа были открыты Петром I в Петербурге. В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы. Обучение в них продолжалось 7—11 лет. Главной дисциплиной считалась хирургия, так как врачей готовили преимущественно для армии. Выдающимся событием в истории медицинского образования в России было открытие в 1798 г. Петербургской медико-хирургической академии для подготовки военных врачей.

Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирургии во времена наполеоновских войн оказали известные французские хирурги Пьер Перси (1754—1825) — хирург Рейнской армии Наполеона и участник всех ее походов Жан Доминик Ларрей (1766—1842). По инициативе первого во французской армии были введены "передовые подвижные хирургические отряды", предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования, в которых раненых оперировали на поле боя. Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Они считали, что ранняя ампутация является основным средством, предупреждающим тяжелые септические осложнения и обеспечивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших, особенно при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Действительно, большинство огнестрельных переломов длинных трубчатых костей осложнялось остеомиелитом и сепсисом, нередко отмечался летальный исход. Поэтому при таких ранениях считалось оправданным ампутировать конечность: "Пропустив время для первичной ампутации, мы теряем больше больных, чем сохраняем рук и ног". В период Бородинского сражения только Ларрей ампутировал более 200 конечностей. Ампутация стала наиболее часто применяемой операцией по поводу огнестрельных ранений. Людовик XIV обоснованно считал, что "неприятельское оружие менее опасно для членов "его" солдат, чем ножи хирургов".

Система оказания помощи в русской армии была более целесообразной и более продуманной. Еще до начала Отечественной войны 1812 г. вышло "Положение о порядке и учреждении при заграничной армии госпиталей". В этом положении предусматривалось трехстепенное расположение госпиталей. Все они разделялись на три разряда: 1) перволинейные госпитали, где должны были задерживаться тяжелораненые и больные, перевозка которых представляет опасность для их жизни. В этих же госпиталях задерживались и легкораненые, которые после очень кратковременного лечения возвращались в строй; 2) второлинейные госпитали — для раненых и больных, подлежащих возвращению в армию после более продолжительного лечения; 3) третьелинейные госпитали, располагавшиеся в России или близко к границе. В эти госпитали направлялись увечные и больные, не подлежащие возвращению в строй.

Яков Васильевич Виллие (Джеймс Уэйли) — действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, почетный член Петербургской академии наук, будучи президентом Медико-хирургической академии, в 1806 г. издал "Краткое наставление о важнейших хирургических операциях". Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором рекомендовались вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран. Я. В. Виллие стал выдающимся организатором помощи раненым во время Отечественной войны 1812 г., являлся медицинским инспектором русской армии. Он считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как при этом создается недостаточный отток из раны, что способствует развитию "раздражения" тканей, т. е. нагноения. При участии Виллие к концу войны в русской армии была разработана прогрессивная для своего времени система оказания медицинской помощи раненым, изложенная в "Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии". В 1823 г. он основал "Военно-медицинский журнал".

В Отечественную войну 1812 г. в русской армии было всего 768 врачей, окончивших в основном Петербургскую медико-хирургическую академию.

Хирурги русской армии в начале XIX в. уже довольно ясно представляли себе особенности строения огнестрельной раны. Так, Иван Федорович Буш (1771 — 1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской медико-хирургической академии, описал особые свойства огнестрельной раны. В своей книге И. Ф. Буш (1814) писал, что "огнестрельная рана, или прострелина, есть сильно ушибленная, с размозжен нем коснутых частей сопряженная рана".

Еще более отчетливо описаны характерные особенности огнестрельной раны в книге Акима Чаруковского "Военно-походная медицина", вышедшая в 1836 г.: "... действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближния цельные части, вследствие чего скоро развивается воспаление, переходящее в омертвение".

Становление военно-полевой хирургии как подлинно научной дисциплины связано с именем Н. И. Пирогова. Его перу принадлежит две книги, полностью посвященные военно-полевой хирургии: "Начала общей военно-полевой хирургии" (1866) и "Военно-врачебное дело и частная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877—1878 гг." (1879), а также "Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе" (1871).

Пирогов, прежде всего, исходил из положения, что условия, в которых приходится работать хирургам на войне, характеризуются массовостью хирургической работы (войны, по определению Пирогова, представляют травматическую эпидемию). В числе мероприятий при оказании помощи раненым Пирогов первое место отводил сортировке, считая, что "привилегия сортировки раненых и равномерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязочном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведенные операции, от которых выживают только немногие".

Гениально простое пироговское распределение раненых на группы по срочности и характеру требующейся помощи применялось и применяется во всех армиях мира. Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огнестрельных ранениях в особенности, об общей и местной реакции организма на травму. Н. И. Пирогов дал классическое описание травматического шока, которое и сейчас цитируется в учебниках как непревзойденное по точности, образности и полноте отражения клинической картины этого тяжелого осложнения огнестрельных ран.

В 1847 г. при осаде аула Салты Н. И. Пирогов впервые применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. Эфирный наркоз ознаменовал начало новой эпохи в развитии военно-полевой хирургии, значительно расширил хирургические возможности. В 1854 г. он первым использовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность расширить показания к сберегающему конечности лечению раненых и существенно ограничить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резервного маневренного коечного фонда, обучения личного состава приемам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи на войне и многое другое получили дальнейшее творческое развитие, в том числе и в современных условиях.

За три года до опубликования Листером учения об антисептике Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции ("миазмов") в развитии осложнений ран (1864). "Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал". Он считал, что одна антисептика еще не решает проблемы. По этому поводу Н. И. Пирогов писал: "Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам и сгусткам крови в размозженных и ушибленных ранах, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную". С другой стороны, он полагал, что применение антисептического метода позволит значительно расширить хирургическую деятельность на передовых этапах эвакуации.

Знамениты и фундаментальные исследования Н. И. Пирогова по хирургической анатомии кровеносных сосудов, что дало в руки хирургов ключ к предупреждению кровотечений во время оперативных вмешательств.

Великие открытия, сделанные в XIX в., оказали существенное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Среди этих открытий большое значение имеют работы английского хирурга Д. Листера — создателя антисептического метода, примененявшегося и при лечении огнестрельных ран. Предложенный метод лечения ран заключался в распылении раствора карболовой кислоты над раной и закрытии ее повязкой, пропитанной тем же раствором.

Метод Листера нашел широкое признание в России, причем можно уверенно утверждать, что для русских врачей он не явился неожиданностью. Это подтверждается тем, что в русской армии еще в 1848 г. вышло "Наставление о предупреждении и прекращении госпитального антонова огня", в котором в форме уставных положений были изложены обязательные требования, безуспешно пропагандировавшиеся в Западной Европе еще спустя 12 лет.

Группа русских хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Склифосовский, С. П. Коломнин) впервые применили антисептический метод при оказании помощи раненым на театре военных действий во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать ранние активные вмешательства при ранениях, заключавшиеся в рассечении огнестрельпой раны, удалении из нее инородных тел, костных осколков и рациональном дренировании. В этих операциях К. К Рейера заложена идея первичной хирургической обработки ран. В дополнение к этой идее большое значение в лечении ран имела предложенная В. Я. Преображенским (1894) "физическая антисептика", основанная на организации непрерывного активного оттока раневого отделяемого, что достигалось применением гигроскопических марлевых дренажей. Этот метод широко использовался при лечении ран и не потерял своего значении до настоящего времени.

Однако консервативное направление в лечении огнестрельных ран. поддержанное и развитое Ф. Эсмархом и Э. Бергманом, продолжало господствовать длительное время в Западной Европе. Ф. Эсмарх — автор и пропагандист индивидуального перевязочного пакета (1876) считал, что если рана будет прикрыта асептической повязкой, предохраняющей ее от вторичного загрязнения, то она может зажить без всякой хирургической обработки.

Э. Бергман, основываясь на собственных наблюдениях над пулевыми ранениями, еще в период франко-прусской войны 1870—1871 гг. утверждал, что огнестрельные раны практически стерильны и поэтому активные хирургические вмешательства при свежих ранениях следует предпринимать только по специальным показаниям (например, с целью остановки кровотечения). Концепция Бергмана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это консервативное направление в военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым эти хирурги усматривали, прежде всего, в защите раны от вторичной инфекции. На этой основе возник известный постулат: первичная повязка решает судьбу раненого. Всеобщее признание консервативных воззрений Бергмана с вытекающим из них отказом от активных вмешательств при свежих ранениях, несмотря на успехи асептики и антисептики, подводило теоретическую базу под эвакуационную систему работы военно-медицинской службы. Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций отчасти вследствие того, что эти раненые поздно попадали в руки хирургов, отчасти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в результате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы "закупорке" отверстия в полом органе при его ранении выпавшей слизистой оболочкой.

Последующему утверждению концепции Бергмана способствовал ряд обстоятельств, прежде всего то, что характер пулевых ранений существенно изменился. Изобретение бездымного пороха привело к значительному усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Калибр новых магазинных винтовок, принятых на вооружение в большинстве армий мира, уменьшился почти вдвое (с 12—13 до 6—8 мм), увеличилась их скорострельность. Ранения оболочечной, малокалиберной тупоконечной пулей цилиндрической формы характеризовались точечным входным и небольшим выходным отверстиями и при выстрелах со средних и дальних дистанций сравнительно незначительным разрушением тканей по периферии раневого канала. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пули во время англо-бурской войны 1899—1902 гг. приобрели репутацию "гуманных", а пулевые ранения стали называть "благоприятными", так как в условиях открытой степной местности они наносились преимущественно со значительных расстояний, а жаркий сухой климат Африки часто способствовал быстрому заживлению ран под струпом.

В русско-японскую войну 1904—1905 гг. в оказании медицинской помощи раненым превалировал принцип "эвакуация прежде всего". Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций. Проводилось преимущественно лечение уже возникших инфекционных осложнений ран. Помощь раненым по сути была сведена к десмургии. Процент оперированных был крайне низок, зато процент летальности и осложнений — чрезвычайно высок. Так случилось, что в России, давшей миру Н. И. Пирогова, имевшей свою военно-медицинскую академию с блестящими, вошедшими в мировую историю хирургами, к началу войны с Японией не было опытных, подготовленных военно-полевых хирургов.

Дело в том, что ни президент Медико-хирургической академии, ни Н. И. Пирогов в свое время не могли добиться введения преподавания военно-полевой хирургии в академии. Только с 1881 г. проф. С. П. Коломин начал чтение курса военно-полевой хирургии, но преподавание было сугубо теоретическим, своей клиники не было. В 1894 г. чтение курса военно-полевой хирургии было передано на кафедру десмургии крупнейшему ортопеду Г. И. Турнеру, но он не имел опыта в военно-полевой хирургии. В таких условиях военные врачи — выпускники академии не получали надлежащей подготовки по военно-полевой хирургии, что и дало горькие плоды во время русско-японской войны. Лишь в 1924 г. вводится самостоятельный курс военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии, а самостоятельная кафедра была организована в 1931 г. под руководством В. А. Оппеля.

Однако не следует думать, что "эвакуация во чтобы то ни стало", как очень часто называют систему, господствовавшую во время русско-японской войны, означала вообще полный отказ от всякой медицинской помощи. Главный хирург русских армий в Манчжурии профессор Р. Р. Вреден в условиях сложившейся обстановки требовал выделения категории раненых, которым должна быть оказана помощь по жизненным показаниям. Он применял сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочности оказания помощи и пункта направления, и все же требовал выполнения первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами конечностей.

Первая мировая война (1914—1918), характеризовавшаяся значительным увеличением числа потерь и резким преобладанием осколочных ранений, сопровождавшихся при окопном характере боев массивным загрязнением ран землей, уже в первые месяцы выявила полную несостоятельность тех принципов, на которых строилась организация хирургической помощи раненым. "Консервативный принцип" в военно-полевой хирургии в первый период мировой войны привел к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжелых ее форм. Все более и более очевидной становилась несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране.

На основании многочисленных наблюдений и тщательных микробиологических исследований профессор Военно-медицинской академии Н. Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о первичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В связи с этим начались поиски эффективных методов борьбы с раневой инфекцией.

Наряду с увлечением разнообразными антисептическими средствами в сознание хирургов постепенно проникла мысль о необходимости раннего активного хирургического вмешательства в большинстве случаев ранений.

Начиная с 1915 г. это вмешательство — первичная хирургическая обработка — заключалось преимущественно в более или менее широком рассечении раны, удалении доступных инородных тел и рациональном дренировании раны с применением различных антисептических средств. Цель такой операции заключалась в создании условий для наиболее благоприятного исхода неизбежно возникающего инфекционного осложнения раны. В течение войны идея первичной хирургической обработки ран претерпела дальнейшее развитие, и хирурги все чаще стали практиковать наряду с рассечением раны иссечение мертвых тканей ("стерилизацию раны ножом"), стремясь обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. В связи с благоприятными результатами, полученными при достаточно полном иссечении мертвых тканей, часть хирургов (преимущественно французских) стали применять (в ряде случаев небезуспешно) отсроченный и даже первичный шов огнестрельной раны, добиваясь заживления ее первичным натяжением.

Однако опыт двух лет войны (1914—1916) заставил также частично пересмотреть хирургическую тактику у раненных в живот. В очерках полевой хирургии "Первая помощь при огнестрельных ранениях" И. А. Голяниикого под редакцией С. И. Спасокукоцкого (1916) уже вырисовываются организационные указания о хирургической тактике при огнестрельных повреждениях живота: "Сквозное пулевое ранение может самостоятельно, без вмешательства кончиться если не выздоровлением, то во всяком случае локализацией воспалительного процесса — местным перитонитом. И следовательно, при отсутствии угрожающих симптомов (ухудшение пульса, рвота, вздутие живота) не требует оперативного вмешательства. Во всех остальных случаях, если установлена перфорация кишок, необходимо немедленное оперативное вмешательство". Однако к концу первой мировой войны в русской армии только В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко прибегали к ранним оперативным вмешательствам при огнестрельных ранениях брюшной полости и получили значительное улучшение исходов ранений по сравнению с консервативными методами лечения.

К исходу 1915 г. во французской армии наметилась тенденция отхода от консерватизма при лечении огнестрельных ранений живота. Парижское хирургическое общество обратилось в военно-санитарные органы с предложением о необходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. В итоге ранняя лапаротомия стала к концу войны единственно обоснованным методом лечения при проникающих ранениях живота. Таким образом, активная хирургическая тактика получила наибольшее распространение в армиях Антанты. Переход же к новым принципам лечения в армии царской России официально не был осуществлен в течение войны вследствие косности, отсталости и многоведомственности военно-медицинской службы, руководимой лицами, не имеющими медицинского образования.

В то же время передовая хирургическая мысль России, активное выступление на страницах периодической печати ведущих специалистов узаконили четкую тактику активного хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями внутренних органов. Уже в 1902 г. в многотомном руководстве "Русская хирургия" А. А. Кальян, Г. Ф. Цейдлер, А. В. Мартынов писали, что "общепринятый взгляд в настоящее время таков, что если можно диагностировать кровотечение из поврежденных сосудов или ранение кишки, то следует немедленно приступить к операции, т. е. к чревосечению. Если же признаки повреждения кишки неясны, остаются сомнения в ранении их, то следует ждать симптомов проявления перитонита или нарастающего внутрибрюшного кровотечения". Г. Тильманс, Ф. А. Рейн (1914) и некоторые другие хирурги даже в сомнительных случаях настоятельно рекомендовали пробное чревосечение. Прогрессивную роль в диагностике повреждений полых и паренхиматозных органов имела предложенная в 1891 г. Микуличем диагностическая пункция брюшной полости.

Горячим пропагандистом активного направления в военно-полевой хирургии был выдающийся русский хирург В. А. Оппель, действительный статский советник, ординарный профессор, доктор медицины. Он же стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры военно-полевой хирургии (8 августа 1931 г.), открытой в Военно-медицинской академии. В. А. Оппель одним из первых еще в начале войны начал применять первичную хирургическую обработку огнестрельных ран и весьма настойчиво пропагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала возможность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель предложил в 1916 г. систему "этапного лечения раненых". В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эвакуацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка раненых, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, создающего условия для того, чтобы "раненый получал такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость". Система В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип "эвакуации прежде всего" принципом сочетания эвакуации с лечением.

Система этапного лечения раненых была творчески развита советскими военными врачами и официально регламентирована в "Руководстве по санитарной эвакуации в РККА" в 1929 г.

К. Ландштейнером (1900) и Я. Янским (1907) открываются и классифицируются группы крови, и впервые переливание крови с учетом групповой принадлежности произвел в нашей стране В. Н. Шамов в 1919 г. Он же первым перелил и трупную кровь.

В 1905 г. была узаконена торакотомия как оперативный чресплевральный доступ, произведены первые успешные ушивания ран сердца, выполнены единичные операции на легких, разработаны и предложены некоторые методы лечения эмпиемы плевры. Эти хотя и единичные, но обнадеживающие результаты позволили Г. Ф. Цейдлеру, Л. Г. Стуккею, В. В. Лаврову (1910) настойчиво высказываться в пользу активной хирургической тактики при ранениях груди. Однако в первую мировую войну лечение раненных в грудь оставалось почти исключительно консервативным. Общая летальность у этой категории пострадавших достигала 60 %. Такое положение сохранялось в основном до 30-х годов нашего столетия.

Хотя систематизированных и обобщенных материалов, основанных на опыте первой мировой войны, не было, тем не менее появилось несколько работ, основанных на личном опыте авторов — участников войны. Так, уже в 1927 г. был издан учебник "Краткий курс военно-полевой хирургии", написанный доцентом Военно-медицинской академии Э. Ю. Остен-Сакеном, в 1931 г. — большой и обстоятельный учебник, основанный на опыте первой мировой войны, написанный профессором Томского университета А. А. Опокиным, в 1932 г. в Военно-медицинской академии был издан "Краткий учебник военно-полевой хирургии" под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Турнера и С. П. Федорова.

Опыт хирургической работы в войне с Японией в 1938 г. в районе озера Хасан и на реке Халхин-Гол в 1939 г., обобщенный М. Н. Ахутиным, дал возможность проверить и подтвердить ряд важных принципов военно-полевой хирургии.

Михаил Никифорович Ахутин, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор в воинском звании "бригврач", много сил отдал развитию военно-полевой хирургии.

По мнению М. Н. Ахутина (1938), единственным эффективным средством спасения раненых в тот период были ранние оперативные вмешательства. Это касалось в первую очередь целесообразности проведения ранней первичной хирургической обработки ран и необходимости отказа от наложения первичного шва на огнестрельную рану. Первичный шов огнестрельной раны применяли лишь по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица). Под руководством М. Н. Ахутина стала широко применяться активная тактика ушивания открытого пневмоторакса на основе принятых в 1934 г. решений конференции военно-полевых хирургов страны. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9 %.

Подтвердилась возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий при ее массовом оказании на дивизионных медицинских пунктах и в хирургических госпиталях первой линии.

Было установлено, что результаты оперативного вмешательства у раненных в живот строго зависят от сроков доставки с места происшествия в операционную. Одновременно были уточнены некоторые особенности клинической картины при ранениях в живот и развитии инфекционных осложнений.

Еще больший опыт был приобретен во время войны с Финляндией (1939— 1940) (главный хирург фронта П. А. Куприянов, армейские хирурги-консультанты С. И. Банайтис, В. И. Попов и Н. Н. Еланский), когда были сделаны важные выводы в отношении организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым. Все недочеты и положительные стороны хирургического опыта, полученного в боевых столкновениях до Великой Отечественной войны, были всесторонне изучены. Результатом этого было создание "Временной инструкции по военно-полевой хирургии", вышедшей под редакцией П. А. Куприянова.

Петр Андреевич Куприянов — академик АМН и вице-президент АМН, заслуженный деятель науки, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, генерал-лейтенант медицинской службы. Автор более 200 работ, посвященных вопросам оперативной и военно-полевой хирургии. Под его руководством было создано уникальное издание "Атлас огнестрельных ранений" в 10 томах. Он являлся редактором 9—10 томов "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.". Написанный им и С. И. Банайтисом "Краткий курс военно-полевой хирургии" послужил важным пособием для хирургов во время Великой Отечественной войны, когда он являлся главным хирургом Северно-Западного направления, а затем Ленинградского фронта.

Генерал-майор медицинской службы Станислав Иосифович Банайтис был действительным членом АН Литовской ССР, членом-корреспондентом АМН СССР. Он опубликовал множество работ преимущественно по военно-полевой хирургии и травматологии. Наиболее известны из них "Краткий курс военно-полевой хирургии" (1942) (совместно с П. А. Куприяновым); "Военно-полевая хирургия по опыту Великой Отечественной войны (Записки главного хирурга Западного и 3-го Белорусского фронтов") (1946); "Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии" (1948); "Курс лекций по военно-полевой хирургии" (1952); "Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот)" (1952); "Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение" (1953) (совместно с И. Р. Петровым).

Этими выдающимися хирургами было установлено, что оказание хирургической помощи раненым с проникающими ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области может быть без угрозы для жизни отнесено на более позднее время и осуществляться в специализированных госпиталях армейского и фронтового тыла. Отрицательные результаты применения первичного шва огнестрельной раны на этот раз подтвердились на весьма значительном числе наблюдений, и это потребовало принятия более решительных мер для ограничения деятельности его сторонников. Применение первичного шва было запрещено официальной директивой.

Предвоенный опыт был обобщен в "Инструкции по неотложной хирургии" под редакцией Н. Н. Бурденко, С. А. Колесникова, Е. И. Смирнова (1940), в которой даны четкие рекомендации по хирургической тактике у раненных в живот. Всех раненых предполагалось путем сортировки распределять на три группы по срокам оказания помощи: 1) раненые, нуждающиеся в срочных неотложных операциях; 2) раненые, нуждающиеся в срочных операциях, но без показаний неотложности: без явных симптомов прободения и кровотечения и прибывшие в тяжелом состоянии шока, но без явлений внутреннего кровотечения. Эти раненые подлежали наблюдению и консервативному лечению в течение 2—3 ч; 3) раненые с относительными показаниями для производства оперативных вмешательств: при поверхностных непроникающих ранениях покровов и глубоких ранениях покровов без явных признаков ранения полости живота (например, поясничная область). Методом выбора операционного доступа устанавливалась срединная лапаротомия.

Таким образом, тщательный анализ результатов использования советской военно-медицинской доктрины и уточнение отдельных моментов оказания помощи позволили к началу Великой Отечественной войны выработать стройную систему рекомендаций по лечению раненных в живот, которые были изложены в "Указаниях по военно-полевой хирургии" — своде законов хирургии военного времени, что способствовало усвоению единых принципов и правил хирургической деятельности во время войны. В этом документе нашли отражение существенные поправки к разработанным ранее принципам лечения огнестрельных ранений живота.

Дальнейшее развитие военно-полевая хирургия получила в период оказания хирургической помощи раненым в Красной Армии во время Великой Отечественной войны (1941 —1945). Хирургическую службу Красной Армии возглавлял академик Н. Н. Бурденко.

Николай Нилович Бурденко, академик АМН и первый президент АМН СССР, Герой Социалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, в предвоенные годы опубликовал серию статей, освещающих методику хирургической обработки ран, монографию "Характеристика хирургической работы в войсковом районе", в которой развил идею о необходимости организации специализированной помощи в военное время. Под редакцией Н. Н. Бурденко в июле 1941 г. был опубликован официальный документ, регламентирующий хирургическую помощь на войне, — "Указания по военно-полевой хирургии". В первые годы применения антибиотиков в ряде работ Н. Н. Бурденко: "3 письма фронтовым хирургам о пенициллине" — сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. В октябре 1946 г. на 25-м Всесоюзном съезде хирургов был представлен доклад Н. Н. Бурденко "Современная проблема о ране и лечении". В нем подведены итоги многолетней деятельности и освещен опыт лечения раненых и больных во время Великой Отечественной войны.

Таким образом, научно обоснованная система лечения раненых и больных была создана как сочетание науки и искусства в лечении огнестрельных ран, ожогов, обморожений. При этом много внимания было уделено организации хирургической помощи в изменившихся условиях, подчеркивалась необходимость сортировки раненых, соблюдения принципов этапного лечения с эвакуацией по назначению, определению объема хирургической помощи на этапах эвакуации в зависимости от боевой обстановки. Подчеркивалась также необходимость приближения подразделений, оказывающих помощь раненым, к месту боевых действий.

Уже в феврале 1942 г. начальником ГВМУ Е. И. Смирновым и его советниками — главным хирургом Красной Армии Н. Н. Бурденко, его заместителями проф. В. Н. Шамовым, С. С. Гирголавом, В. С. Левитом, а также главным хирургом ВМФ проф. Ю. Ю. Джанелидзе была сформулирована военно-медицинская доктрина.

Непосредственно на фронтах работой хирургов руководили главные специалисты, как правило, авторитетные ученые, среди которых могут быть названы профессора М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Е. А. Бок, А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский, И. А. Криворотов, П. А. Куприянов, А. А. Казанский, П. Н. Напалков, В. И. Попов и др. Хирургическая деятельность на Военно-Морском Флоте осуществлялась под руководством Ю. Ю. Джанелидзе и хирургов флотов — Д. А. Арапова, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, Б. А. Петрова, Б. В. Пунина, Е. В. Смирнова.

Лечебно-профилактическая деятельность медицинской службы Красной Армии во время Великой Отечественной войны строилась на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Последняя оказалась возможной благодаря организации специализированной медицинской (хирургической) помощи, начиная с армейских госпиталей.

Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязательные для всех принципы лечения, основанные на признании того, что большинство пострадавших нуждаются в возможно более раннем активном хирургическом лечении.

На основании большого клинического опыта и тщательного изучения результатов патологоанатомических вскрытий было четко установлено, что шок и кровопотеря, с одной стороны, и перитонит — с другой являются главными факторами, определяющими летальные исходы у раненных в живот в подавляющем большинстве случаев. Шок, кровопотеря и перитонит имели одинаковое значение как причины летальных исходов у оперированных и неоперированных раненных в живот.

Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Своеобразным итогом работы военных медиков явился обобщенный профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем в 12-м томе "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг." (1951) раздел, посвященный торакоабдоминальным ранениям. Им же была написана обстоятельная монография "Торакоабдоминальные ранения" [Созон-Ярошевич А. Ю., 1945], сохранившая практическое и научное значение до настоящего времени. В своей работе автор дает объяснение тяжести сочетанных ранений груди и живота, описывает наиболее характерные симптомокомплексы этой травмы, предлагает классификацию торакоабдоминальных ранений.

Очень важным вопросом военно-полевой хирургии является лечение легкораненых. Это определяется тем, что легкораненые — один из главных источников пополнения армии. В разработку принципов лечения легкораненых большой вклад внесла профессор В. В. Гориневская, сформулировавшая понятие "комплексное лечение легкораненых". В лечебный комплекс, помимо хирургического и медикаментозного лечения, обязательно включались физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, трудотерапия, а также строевая, физическая и боевая подготовка.

С активной хирургической тактикой лечения раненных в конечности связано значительное снижение по сравнению с прошлыми войнами процента осложнений ран анаэробной газовой инфекцией и резкое сокращение числа ампутаций конечностей. П. А. Куприянов четко обосновал разделение швов огнестрельной раны на первичные и вторичные. Последние накладывали при уже развившихся грануляциях и после надежной ликвидации раневой инфекции.

Система оказания помощи и лечения раненых, действовавшая во время Великой Отечественной войны, постоянное совершенствование методов лечения ран позволили значительно снизить общую летальность среди раненых и добиться возвращения в строй 72,3 % лечившихся в госпиталях раненых, в то время как в первую мировую войну этот показатель не превышал 50 %.

После окончания Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. был создан коллектив авторитетных ученых, которому было поручено изучение и обобщение опыта работы медицинской службы нашей армии. Результатом этого было издание многотомного труда под названием "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг." Такое издание было осуществлено впервые.

В первые послевоенные годы руководителем хирургической службы Советской Армии был назначен Н. Н. Еланский. Выдающийся советский хирург. Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант медицинской службы профессор Н. Н. Еланский оставил яркий след в развитии отечественной хирургии. Участник первой мировой войны, организатор хирургического обеспечения войск на реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войны, главный хирург фронта во время Великой Отечественной войны и главный хирург Советской Армии в послевоенные годы, Николай Николаевич всегда находился на передних рубежах отечественной хирургии.

С 1956 г. под руководством главного хирурга МО СССР А. А. Вишневского военно-полевая хирургия получила новое направление в своем развитии.

Александр Александрович Вишневский — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Государственной премии СССР, генерал-полковник медицинской службы, автор более 380 научных работ, в том числе ряда монографий. Ранние его работы посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом "ползучего инфильтрата". В последующих публикациях дан анализ механизмов боли и действия новокаиновой блокады. Монография "Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии" (1952), написанная совместно с А. В. Вишневским, является итогом многолетних исследований роли нервной трофики в патогенезе ряда хирургических заболеваний и обоснованием предложенных методов неспецифической терапии этих заболеваний.

А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие советской военно-полевой хирургии. Будучи участником боев у реки Халхин-Гол (1939), он впервые применил новокаиновые блокады и показал их эффективность в борьбе с травматическим шоком у раненых, а также отметил целебное действие повязок с масляно-бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран. Им установлено также, что на передовых этапах медицинской эвакуации хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом "ползучего инфильтрата". Использование указанных методов для оказания хирургической помощи и лечения раненых в полевых медицинских учреждениях имело значение в годы Великой Отечественной войны.

В период последних 10—15 лет произошло стремительное развитие сил и средств ведения боевых действий. Дальнейшее совершенствование огнестрельного оружия шло по пути ускорения полета ранящих снарядов (малокалиберные пули, шариковые и стреловидные элементы и т. д.). Все это привело, с одной стороны, к значительному утяжелению ранений, появлению не только сочетанных, множественных, но и комбинированных поражений, с другой стороны — к возникновению очагов массового поражения во время ведения боевых действий. В случае применения ядерного оружия изменится структура санитарных потерь, будут превалировать комбинированные поражения. Ведущее место в количественном отношении займут ожоги и комбинированные радиационные поражения со значительным увеличением числа пострадавших в состоянии шока. В этих условиях справедливо высказывание А. А. Вишневского: "Чем эффективнее средства поражения, чем больше поток пораженных, тем проще должны быть методы оказания помощи". Так, в период войны в Корее (1950—1953) получили развитие проблемы термических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной недостаточности, а во время войны во Вьетнаме — изучение респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности. Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими факторами потребовали разработки новых организационных форм с учетом особенностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской науки.

В 1989 г. главным хирургом МО СССР был назначен П. Г. Брюсов (в 1992 г. он стал главным хирургом МО РФ). Одновременно (1990—1993) П. Г. Брюсов возглавляет кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ, а с 1993 г. — кафедру хирургии с курсом травматологии Военно-медицинского факультета при РМАПО (с 1997 г. — Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ).

Активное участие Вооруженных Сил РФ в вооруженных конфликтах обусловило необходимость пересмотра некоторых положений организации медицинского обеспечения боевых действий войск и переоценки возможностей формирований медицинской службы, их комплектно-табельного и технического оснащения. Уроки, приобретенные медицинской службой Вооруженных Сил РФ и других стран в вооруженных конфликтах и локальных войнах, послужили основой формирования новой системы этапного лечения раненых. Принципиально она может быть представлена следующими положениями: первое — в локальных войнах и вооруженных конфликтах величина и структура санитарных потерь не постоянны и определяются характером и интенсивностью ведения боевых действий; второе — организация оказания всех видов медицинской помощи раненым и их лечение в локальных войнах и вооруженных конфликтах отличаются многообразием вариантов в рамках классической схемы этапного лечения; третье — изменились характер и качество догоспитальной помощи, обусловленные широким применением вертолетной эвакуации, что требует полноценной предэвакуационной подготовки раненых на любом этапе медицинской эвакуации; четвертое — при развертывании полевых лечебных учреждений в зоне вооруженного конфликта оптимальным объемом квалифицированной хирургической помощи, оказываемой раненым, является проведение неотложных и срочных оперативных вмешательств и реанимационных мероприятий, а расширение ее объема оправдано только при задержке эвакуации раненых; пятое — эшелонирование лечебных учреждений, оказывающих специализированную хирургическую помощь, позволяет максимально приблизить ее к раненым за счет сформирования многопрофильных военных госпиталей на границе с зоной ведения боевых действий на основных эвакуационных направлениях.

По виду оружия среди огнестрельных ран различают:
пулевые;
дробовые;
осколочные.

По характеру раневого канала выделяют:
сквозные;
касательные;
слепые ранения.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние, с которого произведен выстрел. При расстоянии до 1 м или при выстреле в упор вокруг раны имеются зона ожога и пороховые вкрапления, обширность их определяют расстояние и калибр оружия.

При больших расстояниях этих отличий не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, а также наличием раневого канала.

Пулевые и осколочные раны имеют три зоны повреждений:
сам раневой канал, заполненный тканевым детритом (продуктами распада тканей), инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок);
зону размозжения тканей, которая в 2-5 раз больше раневого канала;
зону молекулярного сотрясения, в 5-10 раз превышающую раневой канал.

Эти ткани постепенно омертвевают и отторгаются, создавая угрозу тяжелых осложнений.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов.

Касательные огнестрельные раны определяются тем, что при них раневой канал не имеет верхней стенки и отсутствуют повреждения глубжележащих т